这个问题是医生和患者术前同时面临的问题。分化型甲状腺癌手术方式包括:甲状腺全切和甲状腺腺叶加峡部切除术,下面比较下两种术式的优缺点和适应症。 全甲状腺切除好处:1.一次性解决多灶性病变;2.利于术后监测肿瘤的复发转移;3.利于术后进行碘131治疗;4.减少肿瘤复发和再次手术的几率,特别是对中高危乳头状癌患者,从而避免再次手术导致的严重并发症发生几率;5.准确评估患者术后分期和危险度分层。不利方面:术后将发生永久性甲减,需终生服药,术后出现甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率增大。 全甲状腺切除适应症:1.童年有头颈部放射性照射史或放射性尘埃接触史;2.原发病灶大于4厘米;3.多发病灶,尤其是双侧病灶;4.不良的病理亚型,如乳头状甲状腺癌的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型,滤泡状甲状腺癌的广泛浸润型、低分化型甲状腺癌等;5.已有远处转移,如肺、骨转移等,需行碘131治疗;6.伴有双侧颈部淋巴结转移;7.伴有腺体外侵犯,如气管、食管、颈动脉或纵膈侵犯等。甲状腺全切相对适应症:肿瘤介于1-4厘米之间,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧结节。 甲状腺腺叶加峡部切除好处:有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤,也有利于保护部分甲状腺功能。不利方面:这种手术方式可能遗漏对侧甲状腺内的微小转移病灶,不利于通过血清TG监测甲状腺癌的转移或复发,如果还需要碘131治疗,则需要再次切除对侧甲状腺。 甲状腺腺叶加峡部切除术的适应症:局限于一侧叶内单发病灶且肿瘤原发病灶≦1厘米、复发风险低、无童年头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺体内无结节。相对适应症:局限于一侧腺体内的单发病灶且肿瘤原发病灶≦4厘米、复发风险低、对侧无结节;微小浸润型滤泡状甲状腺癌。
一、饮食 :建议清淡、低脂饮食,特别是颈淋巴结清扫术后,预防淋巴漏发生。 二、伤口护理 (1) 保持伤口敷料清洁,定期换药。带引流管回家者,观察引流液颜色,正常为淡红色,若引流颜色变鲜红或暗红或引流量突然增多有出血可能、若引流为乳白色或乳糜样有淋巴漏可能、若颜色变浑浊伴发热有感染可能,出现以上情况及时联系医生,伤口引流每天
乳腺癌发病率呈现高速上升趋势,乳腺癌患者经过细分类、精准治疗,可以有更好的治疗结局。由于大众对乳腺癌治疗认知不足,很多人首先想到的是手术“一切”了之,其实不然,针对乳腺癌不同类型,需要规范化个体治疗。乳腺癌分为Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型和三阴性。Luminal A型和Luminal B型最常见,占60%以上,预后好,HER-2过表达型和三阴性预后相对差。下面就说一下西京医院甲乳血管外科一组针对乳腺癌规范化诊治的流程: 当发现有乳腺包块时,如果超声或钼靶提示4A、4B、4C、5类,应做穿刺活检明确诊断,区域淋巴结可疑时,也需行穿刺活检。一般第二天出结果,如果结果是良性可以安排手术,术中送冰冻病理;如果确诊是恶性,需进一步完善肺部CT、肝脏彩超、骨扫描等检查、必要时行PET/CT,排查有无远处转移,如计划行保乳手术需行乳腺核磁,除外多灶及多中心肿瘤,有助于发现其他检查未发现的隐秘性肿瘤。 乳腺肿瘤小于2公分可以直接手术,根据术后病理确定下一步治疗方案;大于2公分的肿瘤或淋巴结转移癌均应进一步行免疫组化确定乳腺癌的分子分型,大概需等5-7天,若结果出来HER-2(2+)则需要进一步查FISH,明确阴性还是阳性,还需再等5-7天,免疫组化结果依据ER 、PR、 HER2、KI67分为以下四型: 第一:Luminal A型,ER+ 、PR+、HER2(-).KI67低表达,该类型预后良好,对化疗反应较差,如果属于可切除,可以直接手术,手术后根据病理决定下一步治疗方案;如果瘤体较大有保乳需求或不可切除可行新辅助治疗达到降期目的。术后病理淋巴结阴性或1-3枚淋巴结转移,可以做多基因检测,如21基因、70基因等,如果低复发风险可免除化疗直接内分泌治疗,如果高复发风险建议化疗,化疗结束后内分泌治疗;淋巴结转移超过4枚,需要化疗、放疗,最新研究MONARCHE显示阿贝西利联合AI可以有效改善高度发风险患者的预后,如果经济条件允许可以考虑应用。 第二:Luminal B型,ER+ 、PR+、HER2(-).KI67高表达,该类型预后该类型也可直接手术,根据术后结果确定后续综合治疗方案。 第三:HER2阳性,分为ER(-)PR(-)HER2(+)和ER+ 、PR+、HER2(+)三阳性乳腺癌,该类型需行新辅助化疗加靶向治疗,新辅助治疗可将不可手术的乳腺癌降期为可手术、不可保乳降期为可保乳、不可保腋窝降期为可保腋窝。并且可为医生提供药物药敏信息,从而指导后续治疗。若术后病理达到PCR,继续完成靶向治疗,术后未达到PCR,根据KATHERINE研究显示术后使用TDM1强化治疗可进一步改善预后。根据ExteNET研究显示,对于三阳或淋巴结转移较多的复发高危患者应用完一年赫赛汀后两年内,可予以来那替尼或吡咯替尼强化治疗。 第四:三阴性,ER(-)PR(-)HER2(-),该类型需要先行新辅助化疗,化疗结束后手术,新辅助化疗后未达到PCR的患者,根据CTEAT-X研究结果,可给予以6-8周期卡培他滨强化治疗。 虽然等待分子分型的时间比较长,但选择精准的治疗比盲目仓促治疗更重要,只有明确分子分型后才能实施精准个体化的治疗使患者受益,希望初治患者不要着急,耐心等待最终的病理结果,病急乱投医接受不规范的治疗反而导致治疗效果欠佳,影响预后,治疗过度、不足、不规范都会给患者带来不利的影响。经过规范治疗大部分早期乳腺癌是可以治愈的,也希望就诊于西京医院甲状腺血管外科一组治疗的患者能在我们团队的精准治疗下早日康复!
随着健康体检的普及,门诊前来咨询甲状腺结节问题的患者越来越多。一些人拿到体检报告后一看有“甲状腺结节”就很恐慌,误把“结节”等同于“癌”。甲状腺结节是对甲状腺内部肿块的统称,是指甲状腺内部出现了一个或者多个团块状的占位性病变,大多数甲状腺结节是没有临床症状的,一般通过甲状腺彩超检查发现。 发现了甲状腺结节的患者,不必过度关注结节的大小变化,因为结节的大小对于结节良恶性质并没有什么特别的价值。只要结节是良性的,长得再大也不要紧,并不会恶变。颈部超声检查对甲状腺结节的诊断和评估有着重要的作用,甲状腺超声检查目前报告单一般采用甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)用于指导甲状腺结节的诊断。恶性超声征象:1)低回声或极低回声结节;2)边界不清楚,形态不规则;3)砂砾样钙化;4)纵横比>1;5)伴颈部淋巴结肿大。 1级:正常甲状腺; 2级:良性病变,恶性风险0%; 3级:无上述5项恶性特征,恶性风险
大部分患者都很在意甲状腺癌术后的伤口问题,担心颈部伤口瘢痕影响美观。那么伤口如何才能长得好呢。我在处理伤口时会注意下面几个问题: 第一:伤口设计时尽量顺颈部皮纹,这样瘢痕不容易看出来; 第二:开皮时一刀切透真皮,不过度应用电刀,过度电凝也会引起伤口愈合不佳; 第三:采用更好的皮肤美容缝合技术,随着医生对颈部伤口的重视,以前皮肤间断缝合方式被淘汰(蜈蚣样伤口),虽然大部分医疗机构都采用了美容缝合,但传统美容缝合依然存在缺点,比如连续皮内缝合术不能对抗皮肤张力,而且真皮层内会有缝线,如果不抽出依然会刺激瘢痕增生;传统内翻缝合真皮层依然有缝线存在会刺激瘢痕增生。我在缝合伤口时采用了新式减张精细缝合法,手术后切口附近皮肤隆起,大大降低了伤口部位的张力,这一隆起状态存在时间越长对伤口越有利,伤口瘢痕越细,因此术后千万不要为了一时美观而故意揉搓、按压; 第四:引流口采取侧方出口,愈合快,伤疤小,伤口常规贴拉力胶,减少自身皮肤张力,所以没必要过早揭除拉力胶; 第五;术后应用祛疤药物; 第六:如果因个人瘢痕体质依然出现了很严重的瘢痕应该到专业的瘢痕治疗团队接受综合治疗。
1.口服抗生素,预防感染; 2. 每天早上将引流液倒出后计量,并记录于纸上,换药时带来,以决定拔管时机,将负压鼓保持负压状态,注意观察引流液颜色及通畅情况,淡红色或淡黄为正常,若为鲜红或暗红色则有出血可能请及时与医生联系,腋窝清扫后引流管留置时间比较长,无需过分担心; 3.出院后保持患侧上肢夹紧,肩关节制动,肘关节和腕关节可活动,伤口愈合后逐渐开始上肢锻炼; 4.房间保持通风,定期消毒,减少出汗,预防感冒; 6.与换药室工作人员确定换药时间,第二次以后换药需网上预约治疗号,伤口一般为皮内美容缝合不用拆线,两周拆除拉力胶; 7.拔除引流管后若出现少量皮下积液可以穿刺抽液,量大则需重新置管引流,换药后继续加压包扎; 8.术后一周左右病理结果出来后,到门诊就诊(李南林周二全天、王磊周一全天),制定后续治疗方案(是否需要化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、抗骨转移治疗、强化治疗等); 9.治疗结束后需定期复查,每半年复查一次,包括乳腺彩超、肝脏彩超、胸部CT、头颅MRI、肿瘤标志物、口服他莫昔芬或托瑞米芬者需查妇科彩超、口服芳香化酶抑制剂或卵巢抑制者查需骨密度,骨扫描1年复查1次。术后5年以上,每年复查一次。
引言:本文写于十年前,获得近50万的阅读量。虽近年来乳腺癌诊疗手段日新月异,但评价体系基本框架依然未变,现根据2021版CACA-CBCS指南进行微调整修改并引用部分指南精要版截图。临床上,经常遇到乳腺癌患者及家属询问病情的严重程度及存活多久等类似问题,实际上,这是一个非常复杂的问题,由于采用不同的标准、治疗依据及认识角度,乳腺癌有许多分类方法及预后判断标准。临床上制定治疗方案及预后判断需结合各类分型方法,做出个体化整体评估。一、经典的TNM分期 基本架构是根据肿瘤大小(简称T),淋巴结是否转移及转移数目(简称N),及是否有远处器官转移(简称M)等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种基于肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估,是临床上成熟的风险评估指标。原发肿瘤(T)分期:Tx 原发肿瘤情况不详(已被切除)。T0 原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌),Paget病局限于乳头,乳房内未扪及块物。T1 肿瘤最大径小于2Cm。T2 肿瘤最大径2~5crn。T3 肿瘤最大径超过5cm。T4 肿瘤任何大小,直接侵犯胸壁和皮肤(包括炎性乳腺癌)。区域淋巴结(N)分期:N0 区域淋巴结未扪及。Nx 区域淋巴结情况不详(以往已切除)。 N1 同侧腋淋巴结有肿大,可以活动。N2 同侧腋淋巴结肿大,互相融合,或与其他组织粘连。N3 同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。远处转移(M)分期:Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 远处转移。二、实用的临床分期根据不同的TNM组合可以组成临床不同分期,常分为1期、2期、3期、4期,也可通俗称之早期、中期、局部晚期、晚期(转移性),也是临床医生向患者及家属解释病情最常用的分期。三、病理学分类与组织学分级 乳腺癌病理组织形态较为复杂,类型众多,而且往往在同一块癌组织中,甚至同一张切片内可有两种以上类型同时存在。每种类型乳腺癌综合治疗方法及预后不同,临床制定治疗方案亦需结合病理类型及组织学分级。目前国际、国内的乳癌病理分类,在实际应用中尚未完全统一。 (一)常见病理学基本分类非浸润性癌 ①导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)②小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜) ③导管内乳头状癌 ④乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期,预后较好。 浸润性癌 ⑴. 浸润性特殊癌:乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)、小管癌(高分化腺癌)、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高,预后尚好。⑵.浸润性非特殊癌:包括浸润性导管癌(临床上最为常见类型)、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低,预后较上述类型差,且是乳腺癌中最常见的类型,占80%,但判断预后尚需结合疾病分期等因素。其它罕见癌。 (二)组织学分级标准 肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系。 乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。 1.腺管形成的程度。2.细胞核的多形性。3.核分裂计数。 我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准: 1.腺管形成的程度 ①有多数明显腺管为1分。 ②有中度分化腺管为2分。③细胞呈实性片块或条索状生长为3分。 2.细胞核大小、形状及染色质不规则 ①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。 ②细胞核中度不规则为2分。③细胞核明显多形性为3分。 3.染色质增多及核分裂相(×400) ①1/10HPF为1分。②2~3/10HPF为2分。③>3/10HPF为3分。 乳腺癌组织学分级以上述标准的3项指标所确定的分数相加得分分:3~5分为 I级 (分化好),6~7分为 Ⅱ级 (中等分化),8~9分为 Ⅲ级 (分化差)。四、分子分型(以基因水平为基础的新分类)近二十年来,基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应,目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来,临床上可将乳腺癌划分为4类:Luminal A 型 (ER+/PR+,HER-2-) 、Ki67低表达、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+、Ki67高表达)、HER-2+ 型 (ER-/PR-/HER-2+)和三阴性/Basal-like型 /TNBC(ER-/PR-/HER-2-)。由于不同分子亚型乳腺癌的临床表现、治疗反应、复发风险和生存期不尽相同,目前浸润性乳腺癌的临床治疗方案主要依据分子分型而个体化制定。五、危险度分级 (乳腺癌术后复发风险评估)根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态,2007年St.Gallen专家共识首次将其分为低、中、高危复发风险人群,为临床医师选择合适的治疗方案提供了临床病理学依据。低度:淋巴结阴性,并同时具备以下6条:标本中病灶大小(pT)≤2 cm;分级1级;瘤周脉管未见肿瘤侵犯;ER和(或)PR表达;HER-2基因没有过度表达或扩增;年龄≥35岁;中度:淋巴结阴性,并以下6条至少具备1条:标本中病灶大小(pT)>2 cm;分级Ⅱ~Ⅲ级;有瘤周脉管肿瘤侵犯;ER和PR缺失;HER-2基因过度表达或扩增;年龄<35岁;淋巴结1-3枚阳性,并未见HER-2基因过度表达和扩增且ER和(或)PR表达;高度:淋巴结1-3枚阳性,HER-2基因过度表达或扩增或ER和PR缺失;淋巴结≥4枚阳性。综上所述,治疗方案制定和预后生存评估是非常复杂的综合系统性判断,需要专业医师根据上面五个不同维度方面进行综合分析判断,同时还需要结合病人具体全身情况、经济状况和治疗意愿等诸多因素进行考量,可见具有非常专业性和复杂性。故患者及家属有时不必咬文嚼字或按图索骥或一知半解,积极主动配合临床专业医师,完成规范性个体化的综合治疗才是根本之道,也是生存之道。